地中海贫血概述

• 定义：以珠蛋白肽链合成障碍为特征的遗传性疾病
• 分类
  • 基因分类：α地贫和β地贫
  • 临床分类：输血依赖型地贫（TDT）和非输血依赖型地贫（NTDT）
• 高发区：中国南方，广西、广东地贫携带率分别达24.5%和17.7%
• 主要并发症：铁过载，继发脏器功能不全，是主要死因

铁过载的检测方法

• 血清铁蛋白
  • 推荐意见：TDT和NTDT患者诊断时测基线SF，此后每3个月测1次（B1）
  • 说明：与铁过载程度成正比，测量简便，但受炎症等因素影响，结果与临床不符时用MRI检测
  • 诊断时检测基线SF，此后每3个月检测1次
  • SF与机体铁过载程度成正比，但受炎症等因素影响
  • SF超过检测上限需建立稀释法检测
• 肝脏铁浓度
  • 推荐意见：用MRI检测LIC评估机体总铁负荷（A1）
  • 说明：肝活检是金标准，但被MRI取代，二者相关性好，动态监测LIC优于SF
  • 采用MRI检测LIC可准确评估机体总铁负荷
  • LIC是反映机体铁负荷可靠指标，不同铁过载程度有对应LIC值
  • MRI检测与肝活检有良好相关性
• 心肌铁浓度
  • 推荐意见：用MRI监测MIC（B1）
  • 说明：肝脏和心脏铁沉积不同步，MIC能预测心脏事件风险，检测需患者呼吸配合
  • 推荐采用MRI监测MIC
  • MIC能预测心脏事件发生风险，不同MRI T2*值对应不同心力衰竭风险
  • MRI检测需患者呼吸配合，建议TDT患者8岁后检测

祛铁药物的使用

• 去铁胺（DFO）
  • 皮下或静脉使用，输注超8h，儿童不超40mg/(kg·d)，保持治疗指数<0.025（A1）
  • 维生素C 2 - 3mg/(kg·d)静脉用可增强效果，重度铁过载不建议用（B1）
  • 说明：与铁螯合比例1:1，经尿和粪便排泄，常见不良反应与剂量相关，需调整剂量和监测
  • 常见不良反应及应对措施
• 地拉罗司（DFX）
  • 推荐意见：分散片20 - 40mg/(kg·d)，每日口服1次，薄膜衣片剂量按0.7系数换算（A1）
  • 说明：与铁螯合比例2:1，经粪便排泄，适用于2岁以上患者，有多种不良反应及处理方法
  • 推荐剂量：分散片20~40mg/(kg·d)，每日1次；薄膜衣片按0.7系数换算
  • 适用人群：2岁以上患者
  • 服用方法：分散片用非金属容器分散于水或果汁，餐前30min空腹口服
  • 不良反应：胃肠道反应和皮疹、肾脏毒性、转氨酶升高、皮疹
• 去铁酮（DFP）
  • 推荐意见：剂量75 - 100mg/(kg·d)，分3次口服，适用于DFO无效或不耐受者（A1）
  • 说明：与铁螯合比例3:1，经尿液排泄，能去除心脏铁沉积，有粒细胞减少和关节病变等不良反应
  • 推荐剂量：75~100mg/(kg·d)，分3次口服
  • 适用人群：6岁以上，DFO无效或不耐受者
  • 不良反应：粒细胞减少症和粒细胞缺乏症、关节病变
• 联合用药
  • 推荐意见：标准或强化治疗无效、有心肌铁过载或心力衰竭者联合治疗，首选DFO和DFP组合，也可用其他组合（A1）
  • 说明：DFO联合DFP有叠加螯合作用，能快速降低心脏铁负荷
  • 适用情况：标准或强化治疗无效、心肌铁过载、合并铁过载继发心力衰竭
  • 推荐组合：DFO+DFP、DFP+DFX、DFO+DFX

祛铁治疗的启动时机

TDT患者

• 输血次数≥10次或间隔2次SF≥1000μg/L，启动祛铁治疗
• 婴幼儿输血1次以上且SF>500μg/L，用小剂量DFP启动祛铁治疗
• 诊断时或输血次数≥10次或间隔2次，SF≥1000μg/L启动
• 婴幼儿输血1次以上，且SF>500μg/L，可用小剂量DFP启动

NTDT患者

• LIC≥5mg/g dw或SF≥800μg/L，启动祛铁治疗

TDT的祛铁治疗

铁沉积速率的计算

• 启动或调整祛铁方案前，计算ILR作为依据
• 计算公式
• ILR等级划分
• 简易公式：$ILR[mg/(kg·d)]=\frac {输注红细胞单位数\times 100}{体重(kg)\times 输血间隔时间(d)}$
• 等级划分：低（$ILR<0.3$）、中（$0.3\sim 0.5$）、高（$>0.5mg/(kg·d)$）

标准治疗

• 适用情况：重度以下铁过载且无心脏并发症者
• 推荐药物：DFX、DFO、DFP
• 治疗监测与暂停条件：每3 - 6个月监测，SF<500μg/L或LIC<5mg/g dw可暂停，无效转强化治疗
• 药物剂量参考ILR调整

强化治疗

• 适用情况：标准治疗无效或重度铁过载患者
• 治疗方案：DFX、DFP、DFO增量或延长使用时间
• 治疗目标与重点
• 单药强化不佳或不耐受处理

挽救治疗

• 适用情况：心脏铁沉积但无心力衰竭等患者
• 推荐方案：DFO+DFP、DFO+DFX、DFX+DFP、DFX单药
• 治疗目标
• 联合用药疗效对比

紧急治疗

• 适用情况：合并心脏铁沉积心力衰竭、极重度心肌铁过载
• 推荐方案：DFO持续静脉输注+DFP、DFO持续静脉输注+DFX、DFX+DFP
• 治疗目标与案例
• 不同情况治疗选择

NTDT的祛铁治疗

• 首选DFX及起始剂量
• 剂量调整依据
• 停药条件：LIC<3mg/g dw或SF<300μg/L时停药
• DFO与DFP使用情况：DFX不能耐受时考虑DFO和DFP
• 首选DFX，10mg/(kg·d)起始
• DFX不能耐受时考虑DFO和DFP
• LIC<3mg/g dw或SF<300μg/L时停药

移植后的祛铁治疗

放血治疗

• 启动时间：造血重建后启动
• 放血量与间隔：放血量6mL/kg，间隔2周1次
• 终止条件：SF<500μg/L终止
• 不适宜人群

药物祛铁治疗

• 启动时间：最早移植后6个月，最晚停用免疫抑制剂后启动
• 推荐药物与起始剂量：DFX 10mg/(kg·d)起始，加量至20mg/(kg·d)
• 剂量调整与停用条件：SF<500μg/L停用
• 联合治疗方式

特殊情况下的祛铁治疗

肾功能损害时

• DFO、DFP剂量调整情况：肾功能不全时DFO、DFP无需调量
• DFX剂量调整与禁用情况：DFX需减量，肌酐清除率<60mL/min时禁用
• 透析患者用药情况：透析者3种药均可减量在透析间歇期使用

肝功能异常时

• 不同Child - Pugh级患者用药情况：铁过载继发肝功能异常，DFO、DFP、DFX均可使用；Child - Pugh B级患者慎重使用DFX

妊娠与祛铁治疗

• 计划妊娠前停药时间：计划妊娠前停DFX至少3个月，停DFP至少6个月
• 妊娠期用药情况：妊娠晚期可考虑DFO
• 哺乳期用药情况：哺乳期推荐DFO

结语

• 祛铁方案制定依据与调整：结合患者年龄、铁过载程度等调整，监测不良反应
• 依从性的重要性：是决定疗效关键，需多元支持
• 指南局限性与更新计划：缺乏循证专家参与、高质量临床研究支撑，推荐意见等级低；拟5年左右更新1次